(नियम २० कोे उपनियम (१) र नियम २२ को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)

श्रीमान कार्यालय प्रमुखज्यू
यातायात व्यवस्था कार्यालय,
……………………अञ्चल……………
मैले निम्न बमोजिमको सवारी व्यावसायीक/गैर–व्यवसायीक कार्यको लागि चलाउन अनुमतिपत्र पाउनका लागि/पहिले प्राप्त गरेको अनुमतिपत्रमा देहाय बमोजिमको सवारी थप गरी पाउन निम्न विवरण भरी आवश्यक दस्तुर र कागज पत्र सहित दरखास्त दिएको छु । सवारी
चलाउने अनुमतिपत्र पाउँ ।
१. दरखास्तवालाको नाम थरः– (क) देवनागरिमाः
(ख) अंग्रेजीमा ठूलो अक्षरमाः
२. स्थायी ठेगानाः–(क) अञ्चलः (ख) जिल्लाः
(ग) म.न.पा./उ.म.न.पा./गा.वि.स. (घ) वडा नं.:
(ङ) टोल : (च) फोन नं. :
३. अस्थायी ठेगाना ः- (क) अञ्चल : (ख) जिल्ला
(ग) म.न.पा./उ.म.न.पा./गा.वि.स. (घ) वडा नं. :
(ङ) टोल : (च) फोन नं. : (छ) मोवाईल नं.
(ज) अन्य :
४. पेशा : ५. लिङ्ग : महिला/पुरुष ६. शैक्षिक योग्यता :
७. नागरिकता : ८. नागरिकता प्र.प.नं. ९. नागरिकता लिएको जिल्ला :
१०. जन्म मिति ११. दरखास्त दिंदाको उमेर : १२. विशेष चिन्ह (हुलिया) :
१३. रगत समूह : १४. पिता वा पतिको नामथर र ठेगाना :
१५. सवारी चलाउन प्रशिक्षण प्राप्त गरेको संस्थाको नाम :
१६. सवारी चलाउन सिकाउने चालकको नाम र अनुमतिपत्र नं. :
१७. यस अघि अनुमतिपत्र प्राप्त गरेको भए सोको विवरण :

(क) अनुमतिपत्र दिने कार्यालय : (ख) अनुमतिपत्र प्राप्त गरेको सवारीको किसिम :
(ग) अनुमतिपत्र नं. : (घ) मिति :
१८. यस अघि अनुमतिपत्रको लागि दरखास्त दिएको भए –
(क) दरखास्त दिएको मिति : (ख) परीक्षा मिति :
(ग) परीक्षा लिने कार्यालय : (घ) परीक्षाको परिणाम :
१९. अनुमतिपत्र प्राप्त गर्न/थप गर्न चाहेको सवारी –
(क) मोटरसाइकल, स्कुटर, मोपेट (ख) जीप, कार, डेलिभरी भ्यान
(ग) टेम्पो, अटोरिक्सा (घ) पावरटिलर (ङ) ट्याक्टर
(च) मिनीबस, मिनीट्रक (छ) बस, ट्रक, लहरी (ज) रोड रोलर, डोजर
(झ) क्रेन
२०. दरखास्त र परीक्षा दस्तुर रु………………(अक्षरेपी …………….) रसिद वा भौचर
नं………./………
२१. अन्य –
उपरोक्त सम्पूर्ण विवरण ठीक छ भनी
सही गर्ने :
दरखास्तवालाको सही :
दायाँ बायाँ
औठाको
छाप
मिति :
संलग्न कागजातहरू :
(१) दस्तुर तिरेको भौचर (२) नागरिकताको प्रमाणित प्रतिलिपि (३) निरोगिताको प्रमाणपत्र
(४) हालसालै खिचेको पासपोर्ट साईजको ३ प्रति अटो साईजको २ प्रति
(५) प्रशिक्षण केन्द्रले दिएको प्रमाण पत्रको प्रतिलिपि

सामूहिक मूल्याङ्कन प्रतिवेदनको व्यहोरा :
२. सफल हुनेको लागि अनुमति पत्र सम्बन्धी विवरण :
(क) अनुमति पत्र नं.
(ख) अनुमति पत्र दिन सिफारिस गर्ने अधिकारीको सही :
परीक्षा समितिको निर्णय मिति :
(ग) अनुमति पत्र दिने वा प्रमाणित गर्ने अधिकारीको सही :
३. असफल हुनेको लागि वा परीक्षामा सम्मिलित नहुनेको लागि पुन परीक्षामा सामेल हुन वा दरखास्त दिन पाउने वा परीक्षामा सामेल हुन पाउने/नपाउने सम्बन्धमा भएको निर्णयको व्यहोरा :
नेपाल सरकार
श्रम तथा यातायात व्यवस्था मन्त्रालय
यातायात व्यवस्था विभाग
यातायात व्यवस्था कार्यालय ……………………..
सवारी चालक अनुमति पत्रको परीक्षाको लागि
प्रवेश–पत्र
दर्ता नं. :                        दर्ता मिति :
आवेदकको नाम थर :                       ना.प्र.नं. पासपोर्ट नं.
पिता वा पतिको नाम, थर :               स्थायी ठेगाना :                   रक्त समूह :
आवेदन गरेको सवारीको किसिम :                  आवेदकको दस्तखत :
परीक्षा हुने मिति :                समय :                     स्थान :
आवेदन फाराम स्वीकृत गर्नेको दस्तखत :